Vad som ligger till grund för det ökande antalet barn som äter selektivt är inte klarlagt, men det går att konstatera att det finns ett flertal olika nivåer i hur problematiken yttrar sig. Man kan till exempel se att det finns ett samband med neuropsykiatriska diagnoser som ADHD och autism, men det kan också bero på traumaupplevelser eller genetik. Att då kunna urskilja vilka som har en selektiv ätstörning och vilka som bara är ovana att äta allsidigt är inte helt lätt. För att barn uppfattas som selektiva – utan att för den sakens skull ha en ätsvårighet – skulle också kunna bero på att ett ökande antal barn helt enkelt inte är vana vid att äta det varierade utbud av mat, lagad från grunden, som erbjuds i skolan. Att fler äter en relativt ensidig kost med mycket halvfabrikat och ”barnvänliga” alternativ hemma. Då kan barnen känna att skolmaten är främmande både till utseende och konsistens.

– Där ser vi att vården kommer fylla en viktig kugge i hjulet i att identifiera vilka som har behov av måltid som anpassning, säger Ida Henriksson, måltidsutvecklare i Skövde, som just nu arbetar aktivt med utvecklingen av vad som kallas ”Skaraborgsmodellen för anpassade måltider”.

– Vi ser att antalet elever med selektivt ätande ökar, både inom vården och inom skolan. Därför har vi krokat arm med vården och vill få en enhetlig modell för hur vi i kommunerna ska förhålla oss till detta. Det är svårt för elevhälsopersonal att ensamma bedöma behovet hos elever med ätstörning eller selektivt ätande. Där känner vi att vi behöver ha vården med oss så vi gör rätt insatser på rätt nivå.

– Vi är tre kommuner som är representerade i processen med elevhälsa och måltidsavdelningar: Tidaholm, Lidköping och Skövde. Vi är mitt uppe i processen just nu och vi har identifierat att BUP, Hab och BUM* är de vårdgivare som behöver delta i arbetet. Samtliga kommuner i Skaraborg står bakom förslaget att få en enhetlig rutin och det är även något som regionen ser som positivt – att vi alla har samma rutin. Det är svårt för regionen att få olika bud från olika kommuner så därför satsar vi nu på att ta fram en Skaraborgsmodell då sjukhusen i Skövde och Lidköping har hela Skaraborg som sitt upptagningsområde. Vi får också en gemensam professionell hållning mot vårdnadshavare vilket också är positivt. Vi behöver ha hög kompetens och kroka arm för att hjälpa barnen på bästa sätt. Detta är som sagt inte alls färdigt utan vi jobbar på sakta men säkert och vi tror verkligen att detta kan bli hur bra som helst, fortsätter Henriksson.

Vi backar bandet lite. För att tydliggöra vad de olika diagnoserna som är inblandade här innebär vänder vi oss till Lisa Dinkler. Hon forskar vid Karolinska Institutet för att förstå orsakerna bakom diagnosen ARFID, en engelsk förkortning för Avoidant/Restrictive Food Intake Disorder. På svenska är den officiella termen undvikande/restriktiv ätstörning men i folkmun använder många begreppet selektiv ätstörning.

– Skillnaden mellan ett barn med ARFID och ett barn som äter något selektivt är i slutänden konsekvenserna av att man inte äter. Ett barn med ARFID har en medicinsk diagnos där definitionen är att man äter för liten mängd och/eller variation av mat, plus att man har svåra fysiska eller psykosociala konsekvenser av det. Det kan handla om att man kan bli påverkad i sin tillväxt eller bli beroende av näringstillskott. Barnet kanske inte heller bara är selektivt med variationen på mat – det kan också vara att man äter väldigt lite och därmed inte får i sig tillräckligt med näring. Men den stora konsekvensen, som ofta kanske glöms, är den psykosociala delen. Att barnet blir påverkat i sin skolgång, att det inte kan vara i skolan hela dagen eller orkar prestera på alla lektioner, att det har sammanbrott när det kommer hem för att det inte ätit, att det inte kan vara med sina kompisar för att det i den kontexten inte finns något det kan äta. Och det är viktigt att poängtera att det inte är något som de gör med flit, att ätandet är förknippat med väldigt svår ångest och väldigt svåra, starka känslor för barnet.

Det är också för att identifiera dessa skilda behov av anpassning hos olika barn som man nu i Skövde driver arbetet med utveckling av en modell där man vet att barnen får rätt hjälp av vården, där man kan ge rätt hjälp i skolan och där man genom samverkan kan skapa bästa möjliga effekt av detta.

– Vi i vår kommun arbetar sedan förra hösten med en rutin kallad ”Måltid som anpassning”. Den bygger på flera steg av anpassningar. I första steget identifierar man att det finns ett barn som har viss problematik att tillgodose sig sin skolmåltid och börjar med att anpassa måltidsmiljön. Dagens skolrestauranger är tyvärr inte alltid anpassade efter vad vi idag vet är viktiga nycklar för att få till en god och lugn måltidsmiljö. Många restauranger är trånga och inte så ljuddämpade som de bör vara, exempelvis. Man gör i alla fall så gott man kan med att anpassa måltidsmiljön så bra som möjligt för eleven. Kanske kan eleven gå först eller sist i ledet, äta där det är mest lugn och ro, bli väl förberedd på vad som kommer att serveras, var man ska sitta och så vidare. Anpassningar som egentligen är bra för alla barn men kanske extra viktiga för dessa barn, berättar Henriksson.

– Ser man sedan att den anpassningen inte är tillräcklig lyfter läraren/mentorn in ärendet till elevhälsoteamet som tar en samlad bild av elevens behov. Ser man där att det selektiva ätandet är ett så pass stort hinder att det har påverkan på studieresultatet eller viktkurvan så kan man även göra anpassningar i menyn. Första steget är en oblandad meny, det vill säga att man följer den meny som är satt i restaurangen men matens komponenter serveras var för sig. En köttgryta blir då köttet för sig, såsen för sig, grönsakerna för sig. Detta är en fullt tillräcklig anpassning för de allra flesta och syftar även till att steget tillbaka till den vanliga menyn inte ska vara så stort.

– I undantagsfall räcker inte den anpassningen och då ansvarar rektorn för att kalla till möte. På det mötet ska skolan och elevhälsan vara representerade, men även vi på ”måltid” i form av kock och enhetschef eller måltidsutvecklare. I undantagsfall bjuds även vårdnadshavare in och även vården (BUP, Hab eller BUM). På mötet diskuteras vilka övriga anpassningar som kan vara lämpliga. Behöver man till exempel alltid ha ett ”safe card” i form av pasta, behövs en rullande veckomeny och så vidare. Samtliga anpassningar, oavsett om det endast är måltidsmiljön eller menyanpassningar, dokumenteras i olika system och följs upp. En del följer även upp anpassningarna med vårdnadshavare under utvecklingssamtalen. Den uppföljningen är mest för att vårdnadshavarna ska ha kännedom om hur det går i skolan kopplat till anpassningen och om man har ytterligare frågor som kan hjälpa barnet i skolan.

– “Måltid som anpassning” syftar till att ta hela måltiden i beaktande och inte bara maten. Att hjälpa barnet att äta så varierat som möjligt på den nivå som barnet klarar av, för att med tiden försöka utmana med nya smaker och konsistenser, påpekar Henriksson. Arbetssättets utformning passar väl in även med det som Lisa Dinklers erfarenheter av vad som är bästa sättet att arbeta med barn som har ARFID.

– Det är viktigt att anpassa så att barnet kan gå i skolan, så att det orkar med dagen – annars kan det ju få väldigt allvarliga långsiktiga konsekvenser. Sen tänker jag att det som många oroar sig för är vad det har för konsekvenser för andra barn som kanske också vill ha de här anpassningarna, och det har jag tyvärr inte en bra lösning på. Men eftersom det här inte är något som de gör för att vara besvärliga så måste man försöka hjälpa barnen genom att anpassa, det är trots allt en psykisk sjukdom.

– Det är fint att se att det finns ett intresse för diagnosen hos den svenska skolläkarföreningen. Vetskapen om ARFID och dess konsekvenser ökar sakta och då ökar även möjligheten att hjälpa barnen genom skolans verksamhet. Här finns en viktig möjlighet att bevaka tillväxt och utveckling till exempel, säger Lisa Dinkler.

I Skövde ser man också att det oftast blir bra och ger fina resultat när alla professioner kraftsamlar och samverkar för att anpassa utifrån det enskilda barnets behov.

– Dagens skolmåltid är inte anpassad att erbjuda à la carte till elever genom flera olika menyer, men vi har löst det genom att vi inte har en fast meny som är samma på alla skolor, utan varje skola har sin egen meny som är utformad efter de elever som går på just den skolan och har särskilda behov. Vi ser också att skolor som har en tydlig struktur runt måltidsmiljön tenderar att ha lägre antal anpassningar i måltiden. Så måltidsmiljön är verkligen viktig! Det är något som jag hoppas kommer vara en viktig fråga när vi bygger nya skolrestauranger – man måste ta hänsyn till de som ska äta där så att de kan njuta av maten i lugn och ro, förklarar Henriksson.

– ”Önskekost” är inget som skolor rent generellt har möjlighet att servera. Man gör alltid en individuell bedömning och om det är så att ett barn äter så extremt lite att varje måltid är livsviktig så kan man eventuellt anpassa något mer. Men att fullt ut få ”önskekost” är väldigt knepigt att få till i verkligheten. De barnen är tack och lov väldigt få, men de finns i våra verksamheter och då ordnar vi så klart det, men vi måste spara resurserna till just de barnen. Angående den pågående köttbulle-och-pasta-debatten så ser jag inget värde i den för elever som har selektivt ätande. Det är inte många av våra elever med anpassningar som skulle acceptera ett så enformigt alternativ. Det skulle mest tilltala elever som redan äter ensidigt hemma att fortsätta med det, men även barn som vågar prova nya rätter skulle lockas att hellre äta detta. Har man bekymmer på en skola att elever inte äter skolmaten så behöver man i första steget titta på hur måltidsmiljön och strukturen runt måltiden ser ut. Ska vi kunna uppfylla vårt uppdrag i att rusta våra unga att bli medvetna konsumenter som väljer hållbara och näringsriktiga matvanor så är det förslaget helt förkastligt, avslutar Henriksson.

* BUP, Hab och BUM är förkortningar för Barn och Ungdomspsykiatrin, Habilitering och Barn och Ungdomsmedicin.